Section Translated by Hazem Sadir, MD Syria,  Section Editor  Ahmed Saada, MD Egypt ترجمة الدكتور حازم الصدير، أخصائي بأمراض الأذن والأنف والحنجرة، محردة – سوريا

ترميم السرطانات الجلدية الوجهية باستخدام شرائح جلدية موضعية.

يمكن تقسيم الشرائح الوجهية إلى نمطين: محورية وعشوائية.

تمتلك الشريحة المحورية شرياناً معلوماً يرويها، وطولها القابل للحياة ثابت بغض النظر عن عرض الشريحة. في حين تتروى الشريحة العشوائية بأوعية صغيرة غير محددة وهي ليست بنفس الاستقرار، حيث أن طولها القابل للحياة مرتبط بشكل مباشر بعرضها، ويمكن تطويله بـ "تأخير" الشريحة وذلك برفع الشريحة مع تركها بمكانها مرتبطة بسويقتين، ثم وبعد اسبوعين ترفع بسويقة واحدة وتوضع في المكان المناسب لإغلاق الآفة.

تعبر الشرائح المُدرجة الجلد وصولاً إلى الآفة، فإذا ما وُضعت فوق الجلد وجب أن يكون لها سويقة، ويمكن فصل هذه السويقة بعد ثلاثة إلى ستة أسابيع بحسب نمط الشريحة وحالة المريض.

من الممكن توجيه وجر الشريحة وذلك بحصر التروية الدموية من السويقة لفترات متزايدة في الطول، وهذا يساعد بقطع أبكر للسويقة.

للعناية بالشريحة أثناء الجراحة ينبغي عدم إمساك الجلد بالفورسيبس وإنما نستخدم فقط مبعد الجلد الشوكي للإمساك بالنسج الليفية المبطِّنة وذلك لتحريك الشريحة بالمكان (راجع الشريحة التقدمية).

تتضمن العناية التالية للعمل الجراحي تطبيق مراهم الصادات ثلاث مرات يومياً.

قد تترطب الشريحة بعد 24 ساعة وذلك بعد انغلاق الجرح. يجب متابعة المريض بشكل لصيق فإذا ما بدأت الشريحة بالتموت وجب إرخاء بعض القطب لتخفيف توتر الشريحة وتحسين التروية الدموية (راجع تنخر الشريحة).

الشرائح المحورية:

الشريحة الجبهية وهي شريحة شائعة الاستخدام، مزودة بتروية دموية جيدة، ونتيجتها النهائية جيدة من الناحية التجميلية. لكن مشكلتها الأساسية هي الحاجة إلى عمليتين، وبقاء سويقة الشريحة أمام وجه المريض لعدة أسابيع. تتروى الشريحة الجبهية من الشريانين فوق الحجاج وفوق البكرة، وكلاهما فرعان من الشريان العيني فرع الشريان السباتي الباطن. يمكن أن يكون طول هذه الشريحة كبيراً بالنسبة لعرضها. ينبغي أن يحذر الجرَّاح من صنع آفة عريضة تمنع انغلاق المكان المانح من الجبهة، حيث أن الشرائح الأعرض من 2.5 سم قد تمنع الانغلاق المحكم للموقع المانح.

الطريقة الجراحية لشريحة الجبهة

شريحة القلنسوة إن لهذه الشريح شرياناً معلوماً وتروية دموية ممتازة، سويقتها صغيرة جداً، لكن مشكلتها الكبرى هي حاجتها إلى عمليتين وبقاء شفتي المريط مُخاطتين إلى بعضهما لمدة أربعة إلى ستة أسابيع. تتروى هذه الشريحة من الشريان الشفوي العلوي أو السفلي وكلاهما فرعان من الشريان الوجهي فرع الشريان السباتي الظاهر.

 الشريحة القلنسوية الشكل (إيستلاندر)- 1

الشريحة القلنسوية الشكل (إيستلاندر)- 2

 
اg>لشرائح العشوائية:

االشريحة الدورانية التقدمية وهي تُستخدم لإغلاق الآفات الكبيرة والصغيرة، وكقاعدة عامة يجب أن يكون طول هذه الشريحة مساوياً لمثلي عرض قاعدتها. تُستخدم هذه الشريحة في الفروة حيث تكون قابلية النسج التمططية قليلة مما يجعل الحاجة ملحة لاستخدام شريحة كبيرة لإغلاق آفة صغيرة.

الشريحة الدورانية التقدمية – آفة فروة

تُستخدم الشرائح الدورانية التقدمية أيضاً لإغلاق الآفات الصغيرة. نرى هنا كيفية استخدام شريحة لإغلاق آفة في الشفة.

الشريحة الدورانية التقدمية – آفة شفة.

تُستخدم الشرائح الدورانية التقدمية أيضاً لإغلاق الآفات الكبيرة. نرى هنا كيفية استخدام شريحة لإغلاق آفات في  الخد والعنق.

الشريحة الدورانية التقدمية – آفة عنق

الشريحة الدورانية التقدمية – آفة وجه 1

الشريحة الدورانية التقدمية – آفة وجه 2

الشريحة المعينية وهي سهلة التمديد والدوران في المكان.

الشريحة المعيَّنيَّة الشكل – حالة 1

الشريحة المعيَّنيَّة الشكل – حالة 2

الشريحة المعيَّنيَّة الشكل – حالة 3

الشريحة الأنفية الشفوية ويصعب تحقيق نتيجة تجميلة بهذه الشريحة بمرحلة واحدة، فبسبب تورم وثخانة هذه الشريحة يحتاج معظم المرضى لعملية تصنيعية ثانية لتصغير الأنف. قد يسبب إغلاق الآفة الثانوية أيضاً انحرافاً بالأنف وذلك في حال الشريحة الثخينة. في الشرائح ذات الارتكاز العلوي تكون الآفة مجاورة لخنابة الأنف وقد يؤدي الإغلاق مع توتير إلى توسيع الفتحة الأنفية وحشياً، و في الشرائح ذات الارتكاز السفلي تكون الآفة علوية وهذا قد يسبب تثلم أو تجعد خنابة الأنف نتيجةً لدفع جلد الأنف العلوي نحو الوحشي

تستطب هذه الشريحة في حالات خسارة حتار الأنف وخسارة الغضاريف الداعمة (حيث تكون المخاطية وحدها مبطَِّنة لمنطقة الاستئصال) والعديد من الآفات. تُعتبر الشريحة كاملة السماكة في حال إمكانية إجرائها خياراً مفضَّلاً لتجنب انحراف الأنف وتورم الشريحة، وهي تعطي نتيجة تجميلية أفضل من الشريحة الأنفية الشفوية، لكن يجب استخدامها فقط في الآفات السطحية الصغيرة.  
(شاهد الطعوم الأنفية)

تُصنف هذه الشريحة على أنها شريحة محورية لوجود شريان معلوم يرويها من عمقها، رغم أنه عند استخدامها في ترميم الأنف يتم ترقيقها ولا تحتوي الشريان الموجود عميقاً في النسج. عموماً، يُفتَرض بالشرائح العشوائية أن لا تزيد نسبة طولها إلى عرضها عن 2.5 إلى 1. قد تُسبب الشرائح الأعرض من 1.5 سم مشكلة يصعب ترميمها في المكان المعطي للشريحة. لدى أحد المرضى تمت تجربة شريحة نسبة طولها إلى عرضها 3 إلى 1 مما أدى إلى فقدان جزئي لقمة الشريحة. (شاهد صفحة تنخر الشريحة).

يمر الشريان الزاوي في عمق الشريحة وهو فرع من الشريان الوجهي (الجملة السباتية الظاهرة).

من الممكن أن تسبب الشرائح علوية الارتكاز طيفاً واسعاً من الأذيات، لذا يجب أن تُجرى بحيث يكون ارتكازها علوي وزاوية دورانها صغيرة حرصاً على عدم تشكل لنثناء زاوي كبير، إضافة إلى تنبيه المريض لضرورة عدم ارتداء النظارات التي تستند على قاعدة السويقة لتجنب فقدان أو وذمة الشريحة. قد تحدث وذمة الشريحة حتى بعد عدة أشهر من العملية وذلك عند ارتداء النظارات، ولهذا يجب تعديل المرتكز الأنفي للنظارات وأن تستعمل لفترات قصيرة بحيث ترتكز على الجبهة لتجنب أي ضغط على الأنف. تحتاج معظم الشرائح الأنفية علوية الارتكاز إلى جراحة ثانية لتصنيع الأنف وذلك للحصول على نتيجة تجميلية جيدة.

الشريحة الأنفية الشفوية علوية الارتكاز – حالة 1
 
الشريحة الأنفية الشفوية علوية الارتكاز – حالة 2

الشريحة الأنفية الشفوية علوية الارتكاز – حالة 3

من الممكن أن تُستخدم الشرائح سفلية الارتكاز لترميم الأذيات الأنفية السفلية. نظراً لكبر زاوية الدوران فإنه غالباً ما يحصل لدينا انثناء زاوي. لكن وعلى أي حال عندما نستخدمها لترميم خنابة الأنف فإن هذا الانثناء الزاوي يميل للاندماج مع حواف الخنابة.

الشريحة الأنفية الشفوية سفلية الارتكاز – حالة 1

الشريحة الأنفية الشفوية سفلية الارتكاز – حالة 2

ترميم الأنف:

يشرح هذا المقطع كيفية ترميم أذية أنفية واسعة 75% وأذية خد وذلك باستخدام ثلاث شرائح وجهية موضعية:

1.    شريحة تَقَدُّمية من الخد الأيمن (شريحة عشوائية).

2.    شريحة أنفية شفوية يسرى (شريحة عشوائية).

3.  شريحة جبهية (شريحة محورية) 

ترميم الأنف باستخدام شريحة جبهية وشريحة أنفية شفوية

ترميم الأذن:

يشرح هذا المقطع كيفية ترميم أذية في حتار الأنف باستخدام شريحة جبهة موضعية. كان عمر المريض 89 عاماً لذا تم الحرص على تصغير شريحة الجبهة قدر الإمكان تجنباً لصنع أذية ثانوية يتطلب إغلاقها شريحة ثانية.

ترميم الصيوان باستخدام شريحة فروة – حالة 1
  
ترميم الصيوان باستخدام شريحة فروة – حالة 2
 
ترميم الصيوان باستخدام شريحة فروة – حالة 3

ترميم الشفة:

تم استئصال ثلث المنطقة القرمزية من شفة هذه المريضة، وقد قٌسِّمت هذه الأذية إلى ثلاثة أجزاء: ثلث مركزي وهو أذية شديدة العمق وأذيتين وحشيتين أقل عمقاً. تم ترميم الأذيات الوحشية باستخدام شرائح تقدمية من المنطقة القرمزية الوحشية السليمة والعضلات التي تحتها، أما الثلث الأنسي فقد تم استئصاله بقطع من شكل 7 وإغلاقه على ثلاث طبقات.

ترميم الشفة العلوية

 : تنخر الشريحة.

لسوء الحظ قد لا تنجو بعض الشرائح.

نعرض لحالتين: في الأولى شريحة أنفية شفوية نسبة طولها إلى قاعدتها أكثر من 2.5 إلى 1 وفي الثانية شريحة ظهر أنف نسبة طولها إلى قاعدتها 1.5 إلى 1، حدث تموت جزئي في كلا الشريحتين. كانت المعالجة محافظة بإرخاء الخياطة وإعطاء الـ بينتوكسيفللين. لم يرغب المريض بإعادة الجراحة بعد الشفاء بالمقصد الثاني.

أعرض حالات عن تنخر الشريحة

ترميم الأنف باستخدام طُعم جلدي كامل السماكة

Advertisements
 

World Articles in Ear, Nose and Throat  www.waent.org                  Vol 2-2  June 19, 2009

Copyright WAENT 2009 All Rights Reserved